强化可控指标的作用 润化医患关系的和谐

强化可控指标的作用  润化医患关系的和谐
──改善现行合作医疗保险部分结算办法的建议
之【情况说明书】

在合作医疗保险基金的使用中，定点医疗机构的医务行为，大约反映或涉及到二十余个医疗医保指标，这些指标可分为三类：可以控制的、不可控制的和介于可控与不可控之间的。
⑴ 可以控制的：通过医疗机构自身的行为、手段及方法可以直接改变指标的大小或强弱，如：
就诊自费率（分门诊、住院）
违规收费抽检退报率
抽检就诊处方人为分解率（分门诊、住院）
抽检普通病住院大处方率
单病种住院个人付费与标准结算抽检比差率
抽检出院人次人为分解率
⑵ 不可控制的：仅通过医疗机构直接的或一次行为难以达到预想目的的，如：
基金补偿支付额
就诊人次
⑶ 介于可控与不可控之间的，如：
药品费用及差价
应诊人头
就诊医疗费用（分门诊、住院）
人均就诊费用（分门诊、住院）

现行合作医疗保险结算程序及办法
“分段管理、两级结算”  市级基金（5000元以上）进行总额控制；区级基金（5000元以下）分解到各定点医疗机构实行预算包干：预算内按实结算，结余的40％奖励给医院，60％转下年使用，超预算不补，单位自行消化。
在上述的结算办法中，并未涉及可控指标的运用（但在基本医疗保险结算时考核了“违规收费抽检退报率” 等指标，收到较好的效果）

为了充分发挥可控指标在合作医疗保险结算过程中的积极作用；为了调动、促进定点医疗机构主动参与、控制基金使用的意识；为了更好地保障参保者利益、减缓医患矛盾，建议实行以下的结算办法（24字方针）： 
整体总控平衡
补偿核实全策
考核可控结算
偏差比例扣除
具体实施是：
整体总控平衡  区级预算指标与市级基金一样不再分解到各定点医疗机构，（但保留以定点医疗机构为结算载体）从整体上来总控平衡。根据一定时期基金的收支余总体情况，把握、确定医保待遇的上调变化。上调依据四个蓄水池资金的大小：一定期末的基金余量；调节基金的存量；财政资金的支撑力度；参保者保费的承受量。 前述分解区级基金后，个别小医院盘子小，稍微有数人报销，资金就倒挂，这时医院迟迟不肯支付，从年初到现在已大半年了，仍有个别患者未拿到全额款，满肚子牢骚。（如果要分解，可分到以区为单位，而非以医院为对象。） 保险费（即基金的主要部分）的使用受指标复盖范围大小的影响，范围越大，使用的慨率越小，但保障的余地就越广。
补偿核实全策  对参保者的就诊报销补偿，各定点医疗机构必须严格实行人、证、卡核实，制止不良人冒用、骗用、伪用、滥用医保资金，防止基金流失；医保管理部门不定期巡查，力保资金的安全。在保证医保基金使用正当的前提下，只要是符合医保政策要求的参保者就医费用，就要全部按政策规定的待遇给予补偿，不打折扣。
考核可控结算  在每次对定点医疗机构结算前，按既定的可控指标进行量化、考核。考核的可控指标及程序与办法一经确定，将严格执行。
偏差比例扣除  如“就诊自费率”正常水平为15~25％（可按医院的级别分）若定为20％，对定点医疗机构的抽检实际为21％，超过1％，那结算时就扣除2％的基金补偿，低于的不加基金补偿（这里是假如，按事先确定的结算）。   再如，在结算前“违规收费抽检退报率”为2.3％，相应地当期的结算基金补偿也扣除2.3％

这样做的意义：
⑴ 消除定点医疗机构的被动情绪  
在年终决算后，受到较多基金奖励的，认为是一种侥幸；而拿少或拿不到的不太服气，因为合作医疗保险基金的使用，参保者在其他转诊医院的使用（这占基金的大头），定点医疗机构无法知晓也无法控制。
⑵ 减缓医患矛盾  
随着合作医疗保险待遇的不断提高，支付基金补偿的压力也逐步增大，预计07年末个别定点医疗机构的资金倒挂现象会增多，这样难免会出现前述小医院推迟付款的现象。若取消区级基金分解后，将减缓这方面的矛盾
⑶ 继续合理控制就医参保人群的流向  
由于继续保留以定点医疗机构为结算载体，使得参保者在定点与非定点、社区与二三级医院之间享受不同的待遇，能够保持合理的就医参保人群流向。

江苏省镇江市
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